تعبیه چست تیوپ یا درن

توضیحات

بدنبال اعمال جراحي قلب و قفسه سينه ، براي بيماران به صورت متغير درن هايي در داخل قفسه سينه آن ها کار گذاشته مي شوند . در عمل جراحي قلب باز ، عمل تخليه و کاهش فشار در مدياستن ، پريکارد و گاهي از اوقات فضاي پلور ( اگر هوا وارد اين فضا شده باشد ) مورد نياز است. اهداف اوليه شامل برداشتن خون و مايع از اين فضاها جهت جلوگيري از ايجاد تامپوناد قلبي ( در کوتاه مدت ) يا پريکارديت فشــارنده ( در طولاني مدت ) و جلــوگيري از پلورال افيوژن بصــورتباليني مي باشد .

کاربردهای چست تیوب : 

پنوموتوراکس : تجمع هوا در فضاي جنب

هموتوراکس : تجمع خون در فضاي جنب

پيوتوراکس يا آمپيم : تجمع چرک در فضاي جنب

هيدروتوراکس : تجمع مايع سروزي غير التهابي

شيلوتوراکس : تجمع لنف ناشي از مجراي توراسيک

افيوژن پلور : تجمع انواع ديگر مايع در فضاي جنب .

بسته به مورد از لوله هاي خاصي استفاده مي شــــود . ممکن است مستقيما به دستگاه تخليه وصل باشد ( بدون ساکشن ) يا بطور مستقيم متصل به ساکشن باشد.

پروسیجر تعبیه چست تیوب :

نحوه قرار گيري بيمار بسيار مهم است . بيمار بايد در حالت خوابيده به پشت و در حد امکان نزديک به لبه هاي تخت باشد و يک بالشتک پارچه اي زير اسکپولا قرار دهيد تا ديد کافي برقرار شود . از بيمار بخواهيد دست خود را زير سر قرار دهد . معمولا لوله در فضاي بين دنده اي پنجم ، در خط آگزيلاري قدامي قرار مي گيرد . جراح با استفاده از يک کلامپ Kelly از بالاي دنده وارد فضاي جنبي شده ، با انگشت نشانه چسبندگي هاي پرده جنب را برطرف کرده و راه عبور Chest tube  را باز مي کند . پس از اطمينان از ورود تمام سوراخ هاي درن به داخل فضاي جنبي ، چست تیوب به وسيله نخ سيلک با دو بخيه به پوست محکم مي گردد . در محل ورود لوله ، گاز وازلين قرار دهيد و براي اينکه تصادفا کنده نشود در محل اتصال لوله چسب بزنيد . يک گرافي قفسه سينه بگيريد تا مطمئن شويد که لولــه در محل مناسب قرار گرفته باشد . از آنجا که يکي از آزار دهنده ترين پروسه هاي کنار تخت بيمار ، گذاشتن چست تیوب است کنترل درد پس از تعبيه آن الزامي است .قرار دادن چست تیوب به مدت طولانی تر از ۷ روز خطر عفونت را افزایش می دهد.

مراقبت از سيستم تخليه قفسه سينه  (chest tub):

۱ . مطمئن شويد كه لوله هاي تخليه جدا نشده اند ٬ پيچ نخورده اند و مانع حركت بيمار نمي شوند.

۲ . بيمار را تشويق كنيد كه در وضعيت راحتي قرار گيرد ،از او بخواهيد در هر وضعيتي ٬ از خم كردن بيش از حد قسمتهاي مختلف بدن خودداري نمايد٬ اطمينان حاصل كنيد كه هيچ قسمت از بدن بيمار تحت فشار نيست و بيمار را به تغيير وضعيت مكرر تشويق كنيد.

۳ . در صورت لزوم لوله را جهت خارج شدن ترشحات در مسير لوله بدوشيد.

۴ . از بالا وپايين رفتن سطح مايع در محفظه‌ آبي مطمئن شويد.

۵ . چك كردن نشانه هاي كولاپس ريه ( تنگي نفس٬ تاكي پنه٬ تاكي كاردي، بي قراري و….)

۶ . تعويض مرتب پانسمان چست تيوب

۷ . چك كردن نشانه هاي عفونت موضعي ( قرمزي٬ تورم موضعي، گرمي، درد و ترشحات)

۸ . پوزيشن نيمه نشسته براي تنفس بهتر

۹ . چك روزانه بخيه ها

شاخص های کلینیکی برای خروج چست تیوب :
– بهبود در وضعیت تنفسی (طولانی نبودن تنفس وعدم سختی انجام آن)
– شنیده شدن صداهای تنفسی وبالا آمدن قرینه قفسه سینه
– ریت تنفس کمتر از ۲۴ تا در دقیقه
– در هیدروتراکس درناژ کمتر از ۲۰۰ میلی لیتر درساعت
– در هموتراکس ترشح کمی خون یا تغییر از ترشح خونی به سروزی
–  در پنوموتراکس توقف بالا وپایین رفتن مایع در ظرف درناژ در حین بازدم وسرفه
اقدامات پرستاری قبل ازخروج چست تیوب:
Œ لوله های درناژ را کلمپ کنید .
 یک عکس قفسه سینه بگیرید .
Ž برای بیمار توضیح دهید که خروج چست تیوب فقط چند ثانیه زمان می برد .
 برای بیمار توضیح دهید که دارو درمانی ازقبل به کاهش درد در او کمک خواهد کرد (مورفین ،کتورولاک) – باید پیک راحتی ازدرد همزمان با خروج چست تیوب باشد .
 به بیمار مانور والسالوا را آموزش دهیدتا حین خروج لوله انجام دهد .
‘ وسایل مورد نیاز را آماده کنید.(دستکش استریل،عینک ایمنی،گان،ماسک،پد یکبار مصرف،ست بخیه استریل،کیسه های سرلاستیکی،گاز وازلین،پانسمان تگادرم ونوار چسب دو اینچی)
پروسیجر خارج کردن چست تیوب: 
Œ به آهستگی پانسمان لوله را بردارید ، بخیه ها را ببرید.در صورتی که پزشکازبخیه های درکیسه ای استفاده کرده است از بریدن آن اجتناب کنید .اگر چه اغلباوقات ضرورتی ندارد ولی می توان دو سر بخیه را کشیده،به هم گره بزنیم وازبسته شدن زخم مطمئن شویم .
 کلمپ های نوک پلاستیکی لوله را باز کنید .
Ž ازبیمار بخواهید مانور والسالوا را انجام دهد .در اوج دم لوله باید با ملایمت وبا سرعت خارج شود  .
 یک پانسمان بسته روی محل قرار دهید. طبق دستور بیمارستان چست تیوب ، دستکش ها ودیگر تجهیزات را دفع کنید .
اقدامات پرستاری بعد ا ز خروج چست تیوب: 
Œ یک عکس قفسه سینه بگیرید تا مطمئن شویدلوله در زمان نامناسب خارج نشده ویا ورود تصادفی هوا به داخل فضای جنب صورت نگرفته است .
 ظرفیت اشباع اکسیژن را با پالس اکسی متری کنترل کنید .
Ž صداها وعملکرد تنفسی را بررسی کنید .
 در صورت وجود بخیه پوست را ازنظر وجود نکروز بررسی کنید .
 وجود نشانه های عفونت را بررسی کنید  .
‘ علایم حیاتی بیمار و سطح راحتی او قبل وبعد از خروج چست تیوب را کنترل کنید  .
’ ازدلایل خروج چست تیوب ، اطلاعات و زمان آن مطمئن شوید.

مشکلات شایع لوله سینه ای :

الف: نشت هوا ( وجود هوا بطور مداوم در Chest Bottle ) 

علل تخلیه هوای مداوم :

۱ . شل شدن محل اتصال لوله ها

۲ . نشت هوا به درون قفسه سینه از اطراف محل ورود چست تیوب.

۳ . ترومای نای و برونش ها ( نشت مقدار زیاد هوا به طور مداوم در یک بیمار با پنوموتوراکس به دنبال تروما نشان دهنده آسیب همراه نای و برونش است )

۴ . نشت مداوم هوا از برونش به فضای جنبی

نشت مداوم هوا هم می تواند نشان دهنده یک پنوموتوراکس بدنبال یک صدمه داخل قفسه سینه باشد و هم می تواند به علت شل شــدن محل اتصال وسایل درناژ  باشد .صدمه داخل قفسه سینه ای که موجب نشــت مــداوم هوا شده است تهدید کننــده حیات است.  در طول مدتی که ورود حباب های هوا به محفظه جمع کننده ادامه یابد می توان مطمئن بود که مقـــدار زیادی هـــــوا در فضای جنبی جمع نخواهد شد .

اقدامات زیر در مواردی که نشت هوا به درون مخزن درناژ ادامه می یابد توصیه می شود :

۱ . محل های اتصال لوله ها رابرای اطمینان از عدم وجود نشتی بازرسی کنید .

۲ . محل برش را از نظر وسعت بررسی کنید و در صورتی که باز است یک یا دو بخیه بزنید .

۳ . به صدای اطراف محل ورود چست تیوب گوش کنید آیا زخم مکنده وجود دارد .

۴ . یک گرافی بگیرید تا از محل قرارگیری چست تیوب مطمئن شوید و در صورتی که ریه در گرافی هنوز باز نشده بود جراح را مطلع کنید تا در صورت امکان چست تیوب دوم را بگذارد و نشت مداوم هوا از ریه را کنترل کند .

ب: خونریزی از اطراف محل چست تیوب :

در مواردیکه :

۱ . فشار بانداژ کافی نباشد .

۲ . محل برش بطور مناسبی با بخیه بسته نشده باشد .

۳ . اختلالات انعقادی

۴ . تروما به عروق بین دنده ای یا ریه در حین گذاشتن چست تیوب

۵ . بسته شدن چست تیوب

ادامه خونریزی ممکن است در نهایت منجر به کاهش حجم داخل عروقی و به دنبال آن شوک ناشی از خونریزی شود .

اقدامات زیر را انجام دهید :

۱ . بررسی همودینامیک بیمار : افت فشار و تاکیکاردی می تواند نشاندهنده از دست دهی مقدار زیادی خون باشد . تاکی پنه می تواند نشاندهنده یک هموتوراکس وسیع باشد .

۲ . بررسی نتایج ازمایشگاهی ( Hb , PT , PTT ، شمارش پلاکتی )

۳ . در صورتی که محل برش خیلی بزرگ است و به خوبی بسته نشده است یک یا دو بخیه بزنید و در صورتیکه محل برش خوب بسته شده است یک پانسمان فشاری بگذارید . در صورت اجرای درست این مانورها در اغلب موارد خونریزی کنترل می شود .

۴ . اگر چست تیوب بسته شده است می توانید آن را بدوشید یا لوله را ببرید تا لخته های خون و ذراتی که باعث انسداد شده خارج شوند .

ج: خروج مقادیر زیاد خون از چست تیوب :

بدنبال خونریزی زیاد داخل قفسه سینه است و می تواند منجر به شوک ناشی از خونریزی شود . افت فشار و تاکیکاردی می تواند نشاندهنده شوک ناشی از خونریزی باشد و تاکی پنه نشانگر یک پنوموتوراکس فشاری است .

اقدامات اولیه :

۱ . O2 nasal 4 Lit/min

۲ . در صورت افت فشار خون رساندن cc500 نرمال سالین یا رینگر لاکتات به بیمار

۳ . رزرو ۴ تا ۶ واحد پک سل یا خون کامل و کنترل پارامترهای خونی

۴ . گرافی سینه  ترجیا به حالت ایستاده

اگر بیمار بیش از cc500 خون طی ۸ ساعت از دست داده باشد ممکن است نیاز به توراکوتومی اورژانس باشد .

د: فقدان نوسانات سطح مایع در لوله چست تیوب :

در موارد پیچ خوردگی ، انسداد یا نامناسب بودن محل چست تیوب رخ می دهد . اگر چست تیوب مسدود شود و پنوموتوراکس به طور مناسبی تخلیه نشود می تواند منجر به پنوموتوراکس فشاری شود.در صورتیکه نوسان سطح مایع با دوشیدن یا بریدن لوله برنگشت ممکن است نیاز به تعبیه چست تیوب جدیدی باشد .

ه: آمفیزم زیر جلدی :

در مواردیکه :

۱ . اندازه چست تیوب در مقایسه با مقدار هوایی که از ریه به داخل قفسه سینه نشت می کند کوچک باشد .

۲ . ساکشن نامناسب در مواردیکه چست تیوب به ساکشن متصل است .

۳ . قرار گرفتن سوراخ های چست تیوب در جدار قفسه سینه

۴ . قرار گرفتن چست تیوب در جدار قفسه سینه یا داخل حفره شکمی .

۵ . آمفیزم زیر جلدی موضعی اندک در اطراف محل چست تیوب شایع است .

آمفیزم زیر جلدی گسترش یابنده در ناحیه گردن می تواند منجر به فشرده شدن نای و انسداد راه هوایی شود . بیمار در معاینه تاکی پنیک و تاکی کارد است . به طور کلی باید چست تیوب جدیدی گذاشته شود .

خ: تنگی نفس :

بدنبال :

۱ . پنوموتوراکس فشاری ناشی از ساکشن ناکافی ، قرار گیری اشتباه چست تیوب ، انسداد یا پیچ خوردگی چست تیوب ، فیستول بین برونش و ریه

۲  . آمفیزم زیر جلدی ، افزایش هموتوراکس و ادم ریه

۳ . نارسایی احتقانی قلب ، آمبولی ریه ، پنومونی ، برونکواسپاسم

اقدامات درمانی :

۱ . بررسی راه هوایی و معاینه گردن از لحاظ آمفیزم زیر جلدی و استریدور دمی

۲ . کنترل علایم حیاتی ( تاکی پنه ، افت فشار خون )

۳ . معاینه سیستم قلبی عروقی ( JVP برجسته )

۴  . بررسی عملکرد چست تیوب و گرفتن یک گرافی قفسه سینه در حالت ایستاده و در بازدم .

۵ . اگر انسداد راه هوایی فوقانی واضح است انتوباسیون بیمار و صدا زدن تیم احیا .

۶ . در حالت اورژانسی برای درمان پنوموتوراکس فشاری ، جراح فضای بین دنده ای دوم را روی خط میانی ترقوه در سمت درگیر ( سمتی که هیپر رزونانس است ) مشخص کرده کااتتری را در محل وارد و سوزن را بیرون می آورد . در صورت وجود پنوموتاوراکس ، صدای بلندی که ناشی از خروج هواست خواهید شنید .

۷ . درمان قطعی گذاشتن چست تیوب است .